兰州大学学报医学版
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皮肤鳞癌患者的围手术期护理

  鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)简称鳞癌,是源于表皮或附属器角质形成细胞的恶性肿瘤,具有侵袭性,其发生率位居表皮恶性肿瘤第二位。该病多发生于老年人,男性多于女性,好发于头皮、面、颈和手背等暴露部位[1]。2010年8月~2011年7月我科共收治经病理确诊的鳞癌患者34例,行手术扩大切除及局部皮瓣转移或全厚游离皮片移植修复术,经过精心护理,皮瓣及移植皮片均成活,效果满意,现将护理体会报告如下。


  1 临床资料


  1.1一般资料:本组34例鳞癌患者,其中男性20例,女性14例;年龄45~88岁,平均63.4岁;其中头面部16例,四肢11例,躯干部4例,全身多发3例;面积约为1.0cm×0.8cm~11cm×8cm。创面均有渗出液及恶臭,伴有疼痛。其中日光性角化、银屑病、湿疹等致癌变27例,烫伤瘢痕及各种外伤创面长时间溃疡致癌变7例。


  1.2手术方法:在基础麻醉+局麻或腰麻硬膜外联合麻醉下行鳞癌扩大切除,沿肿瘤边缘向外扩大1~2cm,亚甲蓝标记划线后进行扩大切除,彻底止血后给予庆大霉素+生理盐水冲洗残余积血、积液以及细胞组织等,根据皮损范围选择皮瓣修复(9例)或全厚游离皮片移植(25例),术后加压包扎。


  2 结果


  通过术前宣教,34例患者均不同程度的改善了恐惧心理;术后有4例出现部分皮片坏死,行换药处理后,创面全部愈合良好;其余患者皮片均成活,所有患者满意出院。


  3 护理


  3.1术前准备


  3.1.1心理护理:本组34例患者中有12例患者对疾病认识不足,患者大多来自农村(或老年患者),不能迅速或准确的理解语言信息,认为皮肤疾病只需简单切除缝合即可,针对此类患者,护理人员放慢语速重复表达,必要时使用表情、动作等非语言交流形式[2]详细介绍手术特点。20例患者有不同程度的恐惧心理,表现为食欲下降、焦虑、担心手术是否成功,失去生活乐趣以及信心等,针对此心理状态,护理人员应积极主动与患者沟通,突出介绍疗效显著的成功病例,增强患者战胜疾病的信心,提高心理抗病能力,尽管如此,还有1例女患者仍有恐惧心理,护理人员在加强对其心理护理的基础上,动员同类疾病病友共同安慰患者;术前一日安排主刀医师、麻醉师、手术护士到患者病房共同对其进行心理疏导。另外2例患者(1例45岁、1例52岁)对术后形象外观有顾虑,护理人员着重向患者介绍皮瓣或植皮的具体方法,告知患者进行皮瓣修复不会改变皮肤颜色,与周围皮肤无明显差异,基本不影响美观,如果对瘢痕有美容要求,术后半年可以针对瘢痕进行进一步改善,还拿一些曾经手术的图片向患者宣传成功病例。所有例患者经过心理干预后,均克服了心理障碍,如期手术(见表1)。


  3.1.2皮肤准备:准备范围包括手术切口周围10cm,术前一周,皮损部位有溃烂者,采用1:8000高锰酸钾溶液擦洗或湿敷创面,手、足、外阴等部位可以直接采用浸泡方式,再用无菌生理盐水纱布覆盖保护创面,每日2次;头部手术术前3天用0.5%碘伏洗头;眼部手术前2天滴抗生素(氯霉素等)眼药水;鼻部手术术前2天可用抗生素滴鼻液滴鼻,术前一天剪除鼻毛[3]。另外术前一天根据手术部位进行常规备皮、洗澡、修剪指甲、男性患者剃胡须。


  3.1.3适应性训练:四肢和躯干部位手术者,术前指导患者进行术后肢体制动后的体位、功能位变化的训练;背部手术者,术前进行俯卧训练,提高术后体位耐受力;对术后不能下床患者,指导其如何在床上正确使用坐便器。


  3.1.4其他:有吸烟史的14例患者,护理人员对其着重进行健康宣教,告知香烟中含尼古丁可致血管收缩,影响皮瓣或皮片的成活;同时告诫患者家属及来访者,禁止在病房内吸烟,14例患者至出院均未吸烟;另有1例患者为背部大面积烧伤瘢痕破溃致恶变,疼痛明显,入院期间睡眠欠佳,护理人员指导患者在睡前可听一些轻音乐,枕头高度适中,术前一晚给予舒乐安定片剂2mg口服,助其入睡。


  3.2术中护理:①巡回护士:手术间内配备音乐播放设备,播放舒缓的音乐使患者放松心情;根据患者不同手术部位安置不同手术体位,并用软垫保护隆突处,以防压疮;术中严密观察患者的生命体征变化以及出血状况,并保持呼吸道通畅;②洗手护士:严格执行无菌操作技术,遵循肿瘤区和供皮区器械分开,以免发生种植转移。


  3.3术后护理


  3.3.1常规护理:术后严密观察生命体征变化,进行常规心电监护,必要时给予持续低流量吸氧;室内温度保持在25℃~28℃,湿度保持在50%~60%,给予局部保暖。


  3.3.2体位:16例行颜面部手术者术后24h可将床头抬高20°~30°,以减少面部的肿胀,并告知其少说话,避免做咀嚼的动作,以防吻合口裂开,影响手术的效果;其中5例患者伤口在眼周附近,术后伤口包扎后造成视物受限,护理人员加强巡视,及时帮助患者完成生活所需。四肢患者可将供肢抬高15°~30°,减轻局部肿胀;躯干部位者,告知其植皮区不能受压,应保证局部良好的血液循环,利于皮片成活。对3例多发性鳞癌的患者,尽量为患者选择合适的体位,不要直接压迫手术伤口,必要时在受压部位垫软垫,定时协助其翻身。


  3.3.3伤口的观察和护理:皮瓣或游离皮片的成活是手术成功的关键。血液循环危象是皮瓣成形术后常见且危险的并发症,多出现在72h内[4]。除常规使用抗生素预防感染外,还要保持伤口清洁干燥,如伤口出现出血或渗液,应及时更换敷料;密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹、质地等,如果皮瓣颜色转为青紫色或苍白色,均提示皮瓣的循环受到障碍,应及时通知医师,采取相应的处理。皮片的护理:主要观察伤口加压包扎后周围皮肤有无渗血、渗液、异味等情况,告诉患者不要用手触摸创面,减少皮片的移动,以利于皮片存活。本组患者有4例在拆线时发现皮片出现水泡、血肿、表皮糜烂坏死,其中3例给予及时隔日换药处理,在泡面最低点消毒后用一次性无菌注射器抽干泡液,表面覆盖无菌纱布;针对糜烂的表皮,先用生理盐水纱布湿敷10min,再用3%双氧水清洗创面后修剪坏死组织后给予庆大霉素+生理盐水冲洗,0.1%雷夫奴尔溶液湿敷15min,最后用油纱覆盖创面,防止表皮干结、破溃,三次换药后患者皮片逐渐消肿,愈合良好。


  3.3.4 饮食护理:手术部位在唇周的患者,术后给予患者流质饮食,72h后可给予半流质饮食,嘱其尽量使用吸管吸食,以免污染伤口,用餐完毕后及时协助其清洁口腔,被污染的伤口及时换药,保持伤口清洁干燥;其余颜面部手术患者,嘱其术后尽量食用软烂、易咀嚼的食物,禁食生硬的食物,避免剧烈的咀嚼以防伤口裂开、皮片移位等情况;其他部位手术患者术后给予高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化的饮食,保证充足热量以利于伤口恢复,禁食过烫或刺激性强的饮食,以免影响伤口愈合。


  3.3.5出院指导:告知患者保持术区清洁,勿用力搔抓手术部位;指导患者出院后局部可按摩、热敷,以促进瘢痕软化改善外观;部分患者遵医嘱行放疗,防止病变复发;门诊定期复诊。


  4 小结


  手术扩大切除是皮肤鳞癌的首选治疗方法,切除后皮肤张力过大无法直接缝合,需利用周围皮肤游离皮瓣修复覆盖创面完成皮肤缝合;如果切除范围过大,还需要取身体其他部位相似颜色的全厚皮片进行皮肤移植。34例皮肤鳞癌患者手术前后出现了不同心理反应,给予生物、心理、生理上的帮助和支持,使其从被动接受治疗至积极配合及参与治疗,而术后皮瓣与皮片的成活不仅需要医师精湛的技术,还需要护理人员密切观察生命体征及病情变化,尤其是伤口变化,及时给予对症治疗及护理健康指导,避免并发症发生,减轻患者负担,确保皮瓣或皮片的成活,提高患者生活质量。


  [参考文献]


  [1]赵辨。《临床皮肤病学》[M].第三版,南京:江苏科学技术出版社,2001:1135.


  [2]牛 瑛,苗海勤。老年皮肤鳞状细胞癌患者围手术期护理[J].实用医药杂志,2007:24 (3):375.


  [3]方 方,张国成。《协和皮肤外科学》[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008:17.


  [4]叶为民,张志愿,竺涵光。口腔颌面部游离组织瓣危象的观察和处理:附44例报告[J].上海口腔医学,2004,13(2):91-92.


  [收稿日期]2011-09-14 [修回日期]2011-11-01


  编辑/贺艳梅


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