[关键词] 肺肿瘤；腺癌；鳞癌；细支气管肺泡癌

　　[中图分类号] R734.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（c）-131-01

　　笔者通过对细支气管肺泡癌伴鳞癌患者的临床表现的介绍，探讨分析临床诊断的依据，为最佳治疗方案的提出奠定基础。

　　1 临床资料

　　患者，女，45岁，已婚，于2009年10月10日入院。无吸烟史。胸闷、气促、干咳2个月，曾在当地医院拟抗感染治疗，效果差。胸片：双下肺改变，肺泡癌与肺结核相鉴别。胸部CT：双肺纹理增粗、增多，边缘多发肺显示模糊，走行紊乱，双肺多发小结节模糊影，其中右上肺多发最大的直径约2 cm，可见长短毛刺征，纵隔淋巴结肿大，建议实验室检查肺泡癌与肺结核相鉴别。行肺部病理穿刺活检术，病理结果：见灶状鳞状细胞癌组织浸润，部分肺泡上皮异型增生，考虑为细支气管肺泡癌伴鳞癌形成。患者胸闷、气促呈进行性加重，经DP方案化疗2周期及口服易瑞沙 2周。患者呼吸困难无缓解，血气分析示低氧血症，复查胸部CT：双肺结节性病灶较前增多。

　　2 讨论

　　肺腺癌（adenocarcinoma of lung）是NSCLC中最常见的病理类型，约占各类肺癌的40%，腺癌与吸烟无密切关系，一部分患者癌肿发生在肺纤维瘢痕病变的基础上[1]。腺癌在早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部Ｘ线检查时发现。肺腺癌是女性最现常见的病理类型，在男性亦有增多的趋势。与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的黏液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌最为常见。腺癌最常见于不吸烟者、既往吸烟者，同时也是女性最现常见的病理类型。

　　支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是指生长在远端细支气管和肺泡的原发性肺癌，为少见组织类型，发生于肺的外围部，肿瘤发展速度差别较大[2]。由于在流行病学、病因学、病理学、影像学、临床表现以及治疗等诸多方面均有别于其他类型的非小细胞肺癌，在WHO分类中归肺腺癌。近几十年来，发生率明显上升，非黏液型可表现clara和（或）Ⅱ型肺泡细胞分化特点；黏液型则分化较差，影像表现包括孤立性肺结节、两肺多发性结节、局部或多灶性斑片影，肺门纵隔淋巴结转移率低（＜20%）。

　　鳞癌（squamous cell carcinoma）来源于支气管上皮的一种恶性上皮性肿瘤，可表现角化和/或细胞间桥特征。目前鳞癌约占各类肺癌的30%～40%，90%发生于亚段或更大支气管，多表现为中心型，易转移到区域淋巴结，为各种肺癌中最常见空洞者[1]。两种或两种以上类型的癌组织成分混合构成的癌，不论是同源性分化或异源性分化的，可统称为复合性癌。复合癌的发病率约占恶性肿瘤的0.3%～0.5%[3]。随着螺旋CT和病理技术的发展，复合癌的发现率也在不断增加，报道为0.2%～20.0%[4]。关于复合性癌的发生可能是在同一起源的细胞发生癌变过程中，出现多方向分化的结果。本患者穿刺活检术后病理结果为细支气管肺泡癌伴鳞癌形成，属肺复合性癌。同一实体瘤中包含多种癌细胞，可能是造成肿瘤对放化疗不敏感的因素之一。

　　影像表现两肺多发性结节即弥漫型细支气管肺泡癌，在BAC中弥漫型病变较少见，DBAC多见于妇性，患者吸烟较少或不吸烟。DBAC为累及一个或多个叶或段的实变性病变，影像上常见小斑片状影或腺泡结节影，病变起源于某一肺段，逐渐扩展至同侧甚至双肺[5]。本患者CT示右上肺多发最大的直径约2 cm，可见长短毛刺征。此外极有可能为起源点，病变逐渐扩张到双肺。DBAC的病理基础：癌细胞沿着肺泡壁和/或细支气管壁附壁生长，并分泌黏液；癌细胞和黏液弥漫分布在细支气管各和肺泡壁，使得细支气管壁和肺泡壁不规则增厚且密度增高，但结构仍存在，保存了部分肺泡和支气管的通气功能。因而其典型的临床症状为进行性胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳大量白色黏稠泡沫痰，日咳痰量可达50 ml以上，最终发展为呼吸衰竭；咳大量泡沫痰被认为是BAC的显著特点之一，但发生率很低。本患者仅有进行性胸闷、气促表现。

　　女性、不吸烟、亚裔及具有BAC成分的腺癌是靶向治疗之一的表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗的优势人群。EGFR-TKI的疗效与EGFR突变正相关。现有资料表明，对晚期的支气管肺泡细胞癌，可采用非黏液性BAC突变EGFR-TKI一线治疗方案，但黏液性BAC可能疗效有限[6]。

　　[参考文献]

　　[1]陈庆，邹俊，刘跃建。45例肺鳞癌纤维支气管镜下表现分析[J].中原医刊，2005,32（5）：6-7.

　　[2]余辉，吴一龙，戎铁华，等。细支气管肺泡癌52例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2001,23（4）：344-346.

　　[3]李辉，王伟。肺癌与多发癌[J].中国肺癌杂志，2002,5（3）：211-213.

　　[4]Mun M,Kohno.Single-stage surgical treatmentｏｆsynchronous bilateral multiple lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2007,83:1146-1151.

　　[5]龙晚生，李志健。弥漫性细支气管肺泡癌的发展规则及影像学诊断[J].临床放射学，1999,14（2）：92-93.

　　[6]田甜，李洪霞，刘长庭。细支气管肺泡癌[J].山西医药杂志，2009,5（38）：438-440.

　　（收稿日期：2011-02-15）